El paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historial clínico y a obtener copia de los datos que constan en el mismo
Una de las principales normativas estatales que recoge los derechos de los pacientes, es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
La ley determina que los pacientes tienen derecho a conocer el diagnóstico de su enfermedad y sus consecuencias, así como los posibles tratamientos y sus efectos; es lo que se conoce como derecho a la información asistencial. La referida información tiene que proporcionarse verbalmente -salvo en algunas excepciones-, dejando constancia en el historial clínico, y debe comprender como mínimo, información respecto a la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Esta información tiene que ser veraz, y tiene que comunicarse al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, con el objetivo que éste pueda tomar las decisiones referentes a su salud de acuerdo con su libre y propia voluntad.
La finalidad última de esta información es precisamente que el paciente pueda decidir voluntariamente hacer uso o no de los procedimientos que la técnica ofrece en cada momento. El deber de ofrecer esta información adecuada, veraz y suficiente corresponde al médico responsable del paciente. Este derecho-deber de información, que tiene como sujetos al paciente y al médico responsable de este, tiene como finalidad potenciar y preservar de forma eficaz la autonomía del paciente, y que su decisión respecto de la intervención médica se encuentre guiada por su propia voluntad, en el contexto de un proceso médico que ofrezca toda la información y alternativas posibles. No obstante lo anterior, este derecho a la información también implica el derecho del paciente a no ser informado si no quiere.
Así pues, el consentimiento informado del paciente se presenta tanto como un derecho de este como una obligación del médico de cumplir con este derecho de forma adecuada, habiéndose establecido por la jurisprudencia que la imposición de un tratamiento médico sin que exista el previo consentimiento informado supone una vulneración de la integridad física del interesado. Asimismo, el incumplimiento de este deber puede suponer una vulneración de la lex artis del médico, pudiendo llegar a ser causa de responsabilidad civil médica.
Dentro de los derechos del paciente toma especial relevancia el derecho de acceso al historial clínico.
Se entiende como historial clínico de un paciente, aquel conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier clase sobre la situación y su evolución clínica a lo largo del proceso asistencial.; y que tiene por finalidad principal dejar constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La ley reconoce al titular del historial clínico el derecho a obtener copia de los datos que figuran en el mismo, con las reservas que establece la referida ley; restando los centros sanitarios obligados a disponer de un procedimiento que garantice el derecho de acceso a la propia historia clínica.
En cuanto al ejercicio de este derecho, lo podrá ejercitar tanto el titular de la historia clínica como un representante del paciente debidamente acreditado. Y, en el caso de pacientes muertos, tienen derecho las personas vinculadas al mismo. Para obtener copia de la historia clínica el paciente tendrá que presentar una solicitud en el centro sanitario correspondiente, y este una vez revisada que la documentación aportada es correcta, facilitará copia del historial clínico solicitado.
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