El pacient té dret a accedir a la documentació del seu historial clínic i a obtenir còpia de les dades que consten en el mateix

Una de les principals normatives estatals que recull els drets dels pacients és la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i dels drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica.

La llei determina que els pacients tenen dret a conèixer el diagnòstic de la seva malaltia i les seves conseqüències, així com els possibles tractaments i els seus efectes; és el que es coneix com a dret a la informació assistencial. La referida informació ha de proporcionar-se verbalment -tret d’algunes excepcions-, deixant-ne constància a l’historial clínic, i ha de comprendre com a mínim aquella informació respecte la finalitat i naturalesa de cada intervenció, els seus riscos i les seves conseqüències. Aquesta informació ha de ser veraç, i s’ha de comunicar al pacient de forma comprensible i adequada a les seves necessitats, amb l’objectiu que aquest pugui prendre les decisions referents a la seva salut d’acord amb la seva lliure i pròpia voluntat.

La finalitat última d’aquesta informació és precisament que el pacient pugui decidir lliurament, fer ús o no dels procediments que la tècnica ofereix a cada moment. El deure d’oferir aquesta informació adequada, veraç i suficient correspon al metge responsable del pacient. Aquest dret-deure d’informació, que té com a subjectes al pacient i al metge responsable d’aquest, té com a fi potenciar i preservar de forma eficaç l’autonomia del pacient i, que la seva decisió respecte de la intervenció mèdica, es trobi guiada per la pròpia voluntat del pacient, en el context d’un procés mèdic que ofereixi tota la informació i alternatives possibles. No obstant l’anterior, aquest dret a la informació implica també el dret del pacient a no ser informat si no vol.

Així doncs, el consentiment informat del pacient es presenta tant com un dret d’aquest com una obligació del metge de complir amb aquest dret de forma adequada, havent-se establert per la jurisprudència que la imposició d’un tractament mèdic sense que existeixi el previ consentiment informat suposa una vulneració de la integritat física de l’interessat. Tanmateix, l’incompliment d’aquest deure suposa una vulneració de la lex artis del metge, podent ser causa de responsabilitat civil mèdica.

Dins del drets del pacient, pren especial rellevància el dret d’accés a l’historial clínic.

S’entén com a historial clínic d’un pacient, aquell conjunt de documents que contenen les dades, valoracions i informacions de qualsevol classe sobre la situació i l’evolució clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial; i que té per finalitat principal deixar constància de totes aquelles dades, que sota criteri mèdic, permetin el coneixement veraç i actualitzat de l’estat de salut d’un pacient.

La llei reconeix al titular de l’historial clínic el dret a obtenir còpia de les dades que hi figuren en ella, amb les reserves que estableix la referida llei; restant els centres sanitaris obligats a disposar d’un procediment que garanteixi el dret d’accés a la pròpia història clínica.

En quant a l’exercici d’aquest dret, el podrà exercitar tant el titular de la història clínica com un representant del pacient degudament acreditat. En el cas de pacients morts, aquest dret el tindran les persones vinculades al mateix. I, per a obtenir còpia de l’historial clínic, el pacient haurà de presentar una sol·licitud en el centre sanitari corresponent, el qual, un cop revisada que la documentació aportada és correcte, facilitarà còpia de l’historial clínic sol·licitat.

 

Ramió Advocats som un equip d’advocats a Girona per a empreses i persones. Contacti’ns i l’ajudarem.